第一部分：原位腺癌
原位腺癌AdenocarcinomainSitu
AIS典型的影像学表现为直径大于5mm且小于30mm的纯磨玻璃结节（pureground-glassnodules,pGGN）。纯磨玻璃结节，是指CT肺窗上局灶性磨玻璃样阴影，且结节内不含能够遮挡血管或支气管结构的实性成分。AIS需要与AAH和MIA进行鉴别。小于5mm的pGGN通常为AAH,若pGGN最大径为2-5mm,其为AAH的可能性约为97%；CT值小于-HU亦提示AAH的可能。若pGGN≥6.5mm、边界完整，或CT上出现血管形态改变，或出现空泡征（vacuole），则AAH的可能较小。AIS还需与MIA鉴别，若GGN出现分叶征，胸膜牵拉，支气管充气征，通常提示MIA。GGN实性部分平均CT值在鉴别MIA与浸润前病变（AAH/AIS）亦有重要意义，浸润前病变实性成分平均CT值为-.1HU,而MIA为-.7HU。
对首次发现的疑似AIS的磨玻璃结节应进行定期随访。推荐在结节首次发现后的3个月进行首次非增强的薄层平扫CT检查；若患者首次CT检查层厚大于3mm,建议在1月后复查薄层CT以获得结节的基线资料，然后3个月后再次复查薄层CT观察结节的变化情况。
随访过程中，若结节明显缩小，则考虑良性病变可能。若患者年龄小于40岁，无吸烟史及二手烟暴露史，无肺癌家族史，无肺部其它需长期随访的疾病（慢性阻塞性肺病，肺纤维化，支扩等），则无需常规随访胸部CT；其他患者推荐进行每年1次的薄层CT随访。
若结节持续稳定存在，可视病灶形态及大小等因素继续随访。
(1)对于直径小于8mm,CT值较低，边界模糊的pGGN可每半年或1年随访一次；
(2)对于直径大于等于8mm,边界清楚的pGGN,或含有实性成分的部分实性结节（part-solidnodules），可适当缩短随访时间间隔至6个月；
(3)对于持续稳定存在的外周优势部位的疑似AIS病变，也可考虑微创外科手术切除。其依据如下：
①部分pGGN仍具有生长和恶变的可能；
②亚肺叶切除即可将病灶完整切除，且不影响患者预后；
③术前无需进行PET/CT、头颅磁共振、支气管镜等，术前检查简单；
④术中无需进行纵隔淋巴结清扫/采样，手术创伤小；
⑤手术可在一定程度上降低患者焦虑水平，改善生活质量。
外科手术治疗AIS也存在一定的缺点：
①若患者手术后再次出现其它部位的肺部结节，可能需要再次手术，则再次手术的难度和风险有可能增加；
②AIS进展到危及生命，可能需要多年，过早的手术介入，会导致过早的手术损伤，术后可能出现的长期疼痛或其它并发症，可能影响患者的生活质量，早期手术与晚期手术相比并不能显著改善患者预后，但却可能使患者过早的承受手术的风险及术后疼痛；
③术前的AIS的诊断依赖影像学判断，缺乏病理支持，对术前判断的AIS进行手术，术后可能证实为AAH或良性病变。
所以，对于稳定存在的AIS应当进行胸部薄层CT随访，仅当同时满足以下4个条件时，可考虑对患者进行外科手术治疗：
①对于结节诊断AIS的准确性较高（MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN，CT值大于-HU）；
②结节位于外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶；
③随访过程中，患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量；
④患者无影响其生命的其它系统的严重基础疾病，预期寿命超过10年，且不伴有其它恶性肿瘤。
若结节随访过程中出现体积增大，或实性成分增多，考虑疾病进展为MIA或浸润性腺癌时，应考虑及时外科介入。
1术前随访
可疑AIS患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3月以上。
2术前检查
术前推荐薄层胸部CT平扫，无需行头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT或经皮肺穿刺检查。
3手术指征
1.长期随访，结节持续存在。
2.对于结节诊断AIS的准确性较高（MDT讨论或结节直径≥8mm且边界清楚的pGGN，CT值大于-HU）;
3.结节位于外周或优势段，行楔形切除、亚肺段或肺段切除可完整切除病灶；
4.随访过程中，患者存在明显的焦虑症状，影响生活质量；
5.随访中，结节明显增大或密度变实；
6.患者不伴有影响其生命的其它系统的严重基础疾病，或其它恶性肿瘤，患者的预期寿命超过10年。
4手术原则与手术切除范围
1.如病灶位于周边“优势部位”：行肺楔形切除；
2.如病灶位置较深，但仍位于某一个肺段内：行亚肺段或肺段切除；
3.病灶处于多个肺段之间或支气管根部，切除需要联合肺段切除或肺叶切除者，不推荐或慎重选择手术。
4.术中冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。
5淋巴结清扫范围
术中无需淋巴结清扫或采样。
6术后辅助治疗
术后不需要放疗、化疗或靶向治疗。
7预后
完全切除后肿瘤学预后良好，五年生存率可达%。
8术后随访
如无明显残余病灶，AIS术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜或肿瘤标志物。
第二部分：微浸润腺癌
微浸润腺癌MinimallyInvasiveAdenocarcinoma
微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)是一类早期肺腺癌(≤3cm)，主要以贴壁方式生长，且病灶中任一浸润病变的最大直径≤5mm，不伴有浸润胸膜、血管、淋巴管或肿瘤性坏死。其在影像学上多数表现为纯GGO，也有部分表现为部分实性GGO，极少数表现为实性结节。在Lee等人的研究中，三类影像表现的比例分别为53.8%、42.3%和3.8%。在纯GGO中，结节的直径及特殊影像征象的有无决定结节的浸润性。持续存在的，直径≥10mm的纯GGO是MIA的一个CT特征，其CT值约为-.2±.1HU8。分叶征，胸膜牵拉和支气管充气征5的出现可作为MIA与AAH/AIS鉴别的要点。而对于部分实性GGO，根据其内实性成分的比例来区分浸润前病变(AIS/MIA)和浸润性腺癌至关重要。MIA的实性成分最大径一般小于5mm，C/T(consolidation/tumor)0.25，结节CT值约为?.5±.2HU，实性部分平均CT值为-.7HU。对于实性成分的测量目前仍存在较多争议。Fleischner学会推荐在纵隔窗中进行，然而也有研究指出肺窗上测量得到的实性成分与病理诊断更为符合。故仍需更多的研究来解答这个问题。表现为实性结节的MIA较少见。
PET/CT对于pGGN良恶性鉴别及术前分期的价值有限，假阴性率高：pGGN的摄取很低或无摄取；mGGN大多数呈低摄取(随着实性成分比例增加，摄取值会相应升高）。pGGN很少出现气道内转移或远处转移，传统的气管镜下刷检或穿刺诊断阳性率低，径向探头EBUS下，GGN病变可表现为暴风雪征，活检有利于此类病灶的术前确诊。纯GGN发生远处转移或气道内转移的风险小，术前无需进一步检查，目前有待进一步大规模证据证实。
若影像学上高度怀疑MIA，则需考虑手术切除。术中对于肺部结节的定位方法包括术中肉眼观察、卵圆钳胸膜表面滑动定位、术中手指触诊定位、术中胸腔镜B超探头定位，术中CT定位等。对于直径大、CT值高或靠近胸膜表面或肺裂的GGO，多数可通过肉眼观察结合术中触诊定位。术前定位则包括3D重建、CT引导下标记、电磁导航支气管镜引导定位、VirtualAssistedLung-Mapping(VAL-MAP)等。术前CT引导定位包括：胸膜表面亚甲蓝注射、经皮肺穿刺放置微弹簧圈、经皮肺穿刺Hookwire定位、放射性示踪剂注射、影像辅助导航定位等。
大量研究表明，在肿瘤小于2cm的IA期患者中，肺叶切除与亚肺叶OS无显著差异。影像评估若为MIA,目前国际共识是局部切除即能达到痊愈。手术方式需遵循个体化原则，综合病灶的具体部位以及患者的身体状况制定最优方案。如病灶位于周边“优势部位”，可行楔形切除；病灶位置较深，但仍位于某一个肺段、舌段或左肺上叶固有段内，可考虑行肺段切除；病灶位置处于两个或多个肺段之间或支气管根部，需行肺叶切除或联合肺段切除。术中冰冻诊断AIS/MIA是可行的。在Liu等人34的研究中，AIS/MIA术中冰冻和术后病理的诊断一致率高达95.9%，术后病理升级为浸润性腺癌的发生率为4.6%，其中贴壁型占56.5%，腺管型占39.1%，乳头型占4.3%。在He等人的研究中，术中冰冻与术后病理不一致的发生率为4.41%。根据我院经验，若术中行楔形切除，术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：若为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除；若为贴壁样生长型、乳头型或腺管型，建议随访。
综上所述，可疑MIA病灶具有手术切除的指征。肺叶切除和亚肺叶切除均可适用于MIA，手术方式的选择取决于病灶的位置和患者的身体状况。完全切除后肿瘤学预后良好，目前文献报道五年生存率可达%，累积复发率为0%，由于样本量较小，仍需进一步临床研究证实。
1术前随访
可疑MIA患者，术前至少随访1次，且距首次发现间隔3月以上。
2术前检查
术前推荐薄层胸部CT平扫，而头颅磁共振、全身骨扫描、气管镜、胸部CT增强、PET/CT检查或经皮肺穿刺等为非必须检查项目，可根据患者具体情况进行选择。
3手术指征
1.长期随访，结节持续存在。
2.对于结节诊断MIA的准确性较高（MDT讨论）;
3.随访中，结节明显增大或密度变实；
4.患者不伴有影响其生命的其它系统严重基础疾病或其它恶性肿瘤，患者的预期寿命超过5年。
4手术原则与手术切除范围
1.若病灶位于周边“优势部位”：行肺楔形切除；
2.若病灶位置较深，但仍位于某一肺段内：行肺段切除；
3.病灶位于多个肺段之间或支气管根部：行联合肺段切除或肺叶切除。
5淋巴结清扫范围
术中冰冻病理初步诊断为MIA者，无需淋巴结清扫或采样。
6术后辅助治疗
术后无需放疗、化疗或靶向治疗。如果术中病理为MIA，行楔形切除，术后病理升级为浸润型腺癌，根据浸润型腺癌亚型决定下一步处理方案：如果为微乳头型或实体型，建议再次手术行肺段切除或肺叶切除；如果为贴壁样生长型、乳头型或腺管型，建议随访。
7预后
完全切除后肿瘤学预后良好，五年生存率可达%，累积复发率为0%。
8术后随访
若无明显残余病灶，MIA术后可每年复查一次胸部CT平扫，不必复查头颅磁共振、全身骨扫描或肿瘤标志物。
第三部分：浸润性腺癌
浸润性腺癌InvasiveAdenocarcinoma
浸润性腺癌即具有手术切除的指征，因此术前的准确判断至关重要。影像学上，非钙化的实性结节若无典型良性结节特征(如错构瘤、胸膜旁结节)，直径大于8mm或体积大于立方毫米，边界存在毛刺征，则恶性可能大。部分实性结节如果实性部分直径大于5mm，或者实性面积占比总面积(consolidation-to-tumorratio)大于25%，或者肿瘤纵隔窗消失率(tumordisappearanceratio)小于50%，往往提示结节已呈浸润发展。对于纯磨玻璃结节，结节直径大于15mm、存在支气管充气征、以及CT值-HU则提示为浸润性肺癌。同时，患者年龄(55-74岁)、吸烟史(30年包，或戒烟年限15年)、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病(慢性阻塞性肺病、肺纤维化)和职业接触史(石棉)等均应纳入结节综合评价。
对疑诊浸润性腺癌，术前检查需判断结节的可切除性，主要评估肿瘤临床分期和患者躯体功能。前者包括原发肿瘤评估(胸部CT、支气管镜)，纵隔淋巴结评估(纵隔镜、EBUS或EUS-FNA)，和远处转移情况(PET/CT、上腹部超声/CT[包含肾上腺]和头颅磁共振检查)。躯体功能评估主要指患者心肺储备功能、合并症以及血液学检查(血常规、肝肾功能和凝血情况)。ACCP指南规定若术后第一秒用力呼气量预计值(ppoFEV1%)和/或一氧化碳弥散量预计值(ppoDLCO%)小于30%，或者峰值氧耗量(VO2peak)小于10ml/kg/min或小于35%预计值，则为手术高危人群，围术期死亡率较高43。对于FEV1%和DLCO%均大于80%者，往往可耐受全肺切除术。
戒烟指导和呼吸功能锻炼应贯穿肺癌手术治疗的始终。ERS/ESTS指南建议术前应至少戒烟2-4周，否则将增加术后并发症发生的风险。围术期有效的呼吸功能锻炼，也可增加手术安全性，同时减少住院天数。
选择何种手术方式和途径主要与肿瘤生物学特性、患者因素和手术者经验有关。目前研究已证实微创手术，如电视辅助胸腔镜(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)在早期肺癌治疗的远期预后，包括局部控制率和长期生存率，不亚于传统开胸手术(opensurgery);并且在围术期安全性、住院花费和生活质量方面优于开胸手术。
手术切除范围主要与肿瘤大小和位置等因素有关，也受患者肺功能和基础疾病的影响。目前NCCN和ACCP指南均指出，解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是早期非小细胞肺癌手术切除的标准术式。近些年研究发现对于早期肺癌(2cm)，亚肺叶切除术和肺叶切除术在远期生存率上并无统计学差异，尤其在亚肺叶切除术联合纵隔淋巴结采样时。亚肺叶切除应保证足够的切缘，且切缘直径需大于2cm或大于肿瘤直径。ACCP指南认为，对于纯磨玻璃结节直径小2cm，在保证切缘的情况下，也可行亚肺叶切除49。欧洲临床肿瘤学会(EMSO)指出，结节在PET-CT上呈低摄取可能是亚肺叶切除的良好指征。最近一项基于SEER大数据的研究显示，对于1cm的肿瘤也可行楔形切除术53。相比以上的研究和指南，英国胸科协会(BritishThoracicSociety)分析了既往相关文献，认为亚肺叶切除仅适用于纯磨玻璃结节，对于部分实性结节，目前支持亚肺叶切除的证据尚不足。在组织学类型上，多数研究表明鳞癌则更推荐行标准肺叶切除术。对于老年、心肺储备功能较差患者，亚肺叶切除亦是一个较好的选择。
对于术中淋巴结处理的方式，是否淋巴结清扫(dissection)比纵隔淋巴结采样(sampling)提高肺癌总体生存期，仍存在较多争议。对于清扫或采样个数，随机对照试验(ACOSOGZ)研究结果认为至少采样12个淋巴结，AJCC指南推荐至少采样6个淋巴结，其中需有3站取自纵隔淋巴结(包括第7组)，3站取自肺内淋巴结。
浸润性腺癌患者，推荐常规行基因突变检测(推荐常规检测靶标包括:EGFR,ALK,KRAS,ROS1,RET)。目前关于术后辅助治疗，对已行完整切除的IA期肺癌患者不推荐行辅助治疗，IA期的微乳头型肺癌，复发风险较高，是否需要辅助治疗，尚缺乏证据，目前已有相关临床研究开展。对于IB期肺癌，如果存在复发的高危因素，如肿瘤细胞低分化(或组织学亚型为微乳头型或实体型)、病理上存在血管或脏层胸膜受侵、淋巴结情况未评估、或者手术切除范围仅为楔形切除，则推荐行辅助化疗。对于完整切除的II-III期肺癌，推荐术后行全身性辅助治疗，包括化疗或靶向治疗(基因检测突变阳性者)，切缘阳性者需增加切除范围或在术后辅以放疗。
在早期肺癌预后方面，腺癌病理亚型是影响预后的主要因素。根据年IASLC/ATS/ERS联合推出的腺癌组织学分类，将浸润性腺癌分为五大类，包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型。其中微乳头型和实体型预后最差，腺泡型和乳头型预后次之，贴壁型预后较好。
1术前检查
术前推荐薄层平扫CT，必要时术前行头颅磁共振，全身骨扫描等检查，如果存在明显肿大纵隔淋巴结，行PET/CT检查，或EBUS，纵隔镜检查排除N2疾病。
2手术原则与手术切除范围
解剖性肺叶切除术+淋巴结采样/清扫仍是浸润性肺腺癌的标准治疗方式，如果病灶较小(1cm)，或术中冰冻提示贴壁样腺癌为主型，可以考虑以肺段切除为主的亚肺叶切除+淋巴结采样/清扫。
3淋巴结清扫范围
推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。
4术后辅助治疗
根据病理分期以及基因检测结果，决定是否行辅助治疗，以及辅助治疗的策略。
5术后随访
按肺癌NCCN指南随访。
（本文由高邮市肺部肿瘤中心编辑转载）
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